Gruczoł krokowy (stercz, łac. – prostata) jest nieparzystym narządem należącym do męskiego układu płciowego. Położony jest na dnie miednicy mniejszej, bezpośrednio poniżej pęcherza moczowego, ku tyłowi od spojenia łonowego. Przez miąższ stercza przebiega cewka moczowa oraz przewody wytryskowe. Najczęstszymi schorzeniami dotykającymi gruczoł krokowy są: zapalenie gruczołu krokowego, jego rozrost oraz rak gruczołu krokowego.
Zapalenie gruczołu krokowego jest najczęstszą chorobą zapalną dotykającą głównie młodych mężczyzn. Występuje w postaci ostrej i przewlekłej. Postać ostra przebiega gwałtownie, z wysoką gorączką, nudnościami, wymiotami. Szczególnie uciążliwe są dolegliwości bólowe okolicy krocza i okolicy krzyżowej, moszny, jąder, prącia i pęcherza. Poza tym obecne są dolegliwości pęcherzowe pod postacią częstomoczu, trudności w oddawaniu moczu i dolegliwości bólowe towarzyszące próbom oddawania moczu.
Szeroko aprobowana klasyfikacja zapaleń gruczołu krokowego powstała w 1995 roku w Narodowym Instytucie Zdrowia USA (ang. National Health Institut; NIH).
Typ I – ostre bakteryjne zapalenie stercza.
Typ II – przewlekłe bakteryjne zapalenia stercza.
Typ III A – przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza.
Typ III B – przewlekłe niebakteryjne zapalenie stercza bez zmian o typie zapalenia w wydzielinie stercza.
Typ IV – bezobjawowe zapalenie stercza.
Najczęstszą przyczyną zapalenia gruczołu krokowego jest infekcja pałeczkami Gram ujemnymi. Udział w zapaleniu innych patogenów jest rzadszy i często poddawany w wątpliwość. Rozpoznanie potwierdza obecność bakterii i komórek zapalnych (leukocytów) w wydzielinie uzyskanej w wyniku masażu gruczołu krokowego lub w pierwszej porcji moczu oddanego po masażu prostaty. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego przebiega miesiącami, a nawet latami. Do głównych objawów tego schorzenia należą: uczucie dyskomfortu w okolicy krocza, pobolewania w podbrzuszu, jądrach lub plecach, częstomocz występujący również w nocy, słabszy strumień moczu, wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji. W nasieniu może pojawić się krew. W postaci przewlekłej zapalenia praktycznie nie występuje gorączka. Diagnostyka polega na wywiadzie z pacjentem i badaniu fizykalnym. W przewlekłym niebakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego nie udaje się wyodrębnić patogenu. Najprawdopodobniej za schorzenie odpowiada przewlekłe zapalenie włókien nerwowych.
W ostatnich latach, w związku z postępem diagnostyki, zwiększa się liczba rozpoznawanych atypowych zakażeń stercza wywołanych przez mikroorganizmy takie jak: Mycobacterium i Chlamydia Trachomatis (III typ zapaleń) istotne przede wszystkim ze względu na transmisję, m. in. drogą płciową. W stanach zapalnych gruczołu krokowego zaburzenia erekcji prącia związane są z reakcją bólową, występującą podczas erekcji i wytrysku.
W stanach zapalnych gruczołu krokowego zaburzenia erekcji prącia związane są z reakcja bólową, występującą podczas erekcji i wytryskuZejściem ostrego zapalenia gruczołu krokowego może być ropień gruczołu krokowego. W obrazie klinicznym występują objawy ogólne takie jak gorączka i dreszcze oraz zaburzenia w oddawaniu moczu, częstomocz całodobowy, czasami zatrzymanie moczu, ropomocz i silne bóle w kroczu, a w badaniach laboratoryjnych występują markery ostrego stanu zapalnego.
Zapalenie gruczołu krokowego może być także przyczyną występowania zespołu bólowego miednicy mniejszej (ang. Chronic Pelvic Pain Syndrome; CPPS), charakteryzującego się przynajmniej sześciomiesięcznym występowaniem dolegliwości bólowych, zlokalizowanych w miednicy mniejszej (przedniej ścianie brzucha, poniżej pępka lub okolicy krzyżowej).
Zapaleniu gruczołu krokowego, zwłaszcza przewlekłemu, towarzyszą bardzo często zlokalizowane w miąższu i około cewkowo zwapnienia, których obecność determinuje dalszy przebieg choroby. Ze względu na występujący najczęściej brak możliwości wyleczenia, w tym wypadku pozostaje jedynie walka z objawami. Co istotne taki przebieg zapalenia gruczołu krokowego wiąże się nieraz ze znaczną elewacją PSA, co imituje raka gruczołu krokowego.
Łagodny rozrost gruczołu krokowego (ang. Benign prostatic hyperplasia; BPH) jest jedną z najczęstszych chorób występujących w populacji mężczyzn po 50 roku życia, a zapadalność na nią rośnie z wiekiem. Występuje ona u ponad 50% mężczyzn w wieku powyżej 60. roku życia. Istotą choroby jest powiększenie gruczołu krokowego, wynikające z rozrostu (rozplemu) komórek gruczołowych i komórek podścieliska gruczołu krokowego, powodujące zwężenie drogi odpływu moczu, a co za tym idzie utrudnienie jego oddawania.
Nie wolno ignorować żadnych dolegliwości ze strony układu moczowego, dlatego każdy mężczyzna po 50. roku życia powinien raz w roku zgłaszać się do urologa na badania kontrolneSamo powiększenie rozmiarów gruczołu krokowego nie jest jednoznaczne z wystąpieniem objawów BPH. Bowiem poza powiększeniem rozmiarów w gruczole krokowym, dochodzi także do zaburzeń morfologicznych. W pierwszym okresie BPH, ze względu na przeszkodę, wzrasta ciśnienie śród pęcherzowe, które jednak nie zawsze wywołuje objawy podrażnieniowe. Nie leczone, poprzez ucisk powiększonego trzeciego płata stercza na ujścia pęcherzowe moczowodów, prowadzi zawsze do uszkodzenia górnych dróg moczowych. Wzrost ciśnienia śród pęcherzowego prowadzi do wtórnego poszerzenia moczowodów, układów wydalniczych nerek i postępującego zaniku miąższu nerkowego. W sytuacjach ekstremalnych prowadzić to może nawet do niewydolności nerek. Prawdopodobnie w 30% przypadków BPH współistnieje z nad reaktywnością pęcherza moczowego (ang. Overactiv Blader Syndrom; OAB), gdzie mimo niewielkich rozmiarów gruczołu krokowego, chory cierpi na nasilone objawy podrażnieniowe i przeszkodowe nieadekwatne do wielkości gruczołu krokowego. Dopiero w trzecim okresie choroby objawy podrażnieniowe związane są ze znacznym powiększeniem gruczołu krokowego i z zaburzeniami przewodzenia pod nabłonkowego, zarówno nerwowego jak i chemicznego. Znaczące i stałe zaleganie moczu oraz zmiana geometrii (beczkowanie ściany) pęcherza moczowego w przebiegu włóknienia i kolagenozy włókien wypieracza, skutkuje jego funkcjonalną niewydolnością.
Objawy choroby związane są z podrażnieniem układu moczowego i należą do nich: częstomocz, oddawanie moczu w nocy (nykturia), niemożność powstrzymania mikcji (oddawania moczu), gwałtowne parcie na mocz oraz ból w trakcie mikcji. Druga grupa objawów zależna jest od obecności przeszkody pod pęcherzowej i należą do nich: zwężony strumień moczu, wydłużony czas mikcji, trudność w rozpoczęciu mikcji, osłabienie strumienia moczu, przerwany wyciek moczu, wykapywanie moczu po zakończeniu mikcji oraz, w wypadku przeszkody zupełnej, zatrzymanie moczu. Na wszystkie te objawy nałożyć się może jeszcze gorączka oraz bóle brzucha (podbrzusze, okolica lędźwiowa) związane z dołączającą się infekcją układu moczowego. W przebiegu BPH pojawić się może także krwiomocz, a jego wystąpienie zobowiązuje do ustalenia źródła krwawienia i wykluczenia współistniejącego z BPH nowotworu układu moczowego.
Łagodny rozrost gruczołu krokowego nie powoduje zaburzeń erekcji, ale może je powodować lub nasilać jego leczenie farmakologiczne lub chirurgiczneWiększość chorych z BPH zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości obniżających jakość ich życia. W związku z tym najważniejszym czynnikiem w ocenie stopnia zaawansowania choroby jest ocena stopnia nasilenia dolegliwości związanych z BPH. W tym celu zaleca się punktową skalę objawów IPSS, która w sposób uporządkowany daje pogląd na występujące objawy i ich nasilenie. Skala ta pozwala także monitorować reakcję na stosowane leczenie oraz wykrywać postęp choroby u mężczyzny.
Kwestionariusz IPSS zawiera siedem pytań, w których odpowiedzi punktowane są w skali od 0 do 5. Uzyskany wynik pozwala na wstępną ocenę nasilenia zaburzeń mikcji:
- 0-7 punktów – dolegliwości nieznaczne,
- 8-19 punktów – dolegliwości umiarkowanie nasilone,
- 20-35 punktów – znacznie nasilone dolegliwości.
Po wypełnieniu formularza IPSS warto go wydrukować i zabrać ze sobą do urologa.
Podstawę zrozumienia przez lekarza samopoczucia chorego dotkniętego BPH daje także kwestionariusz jakości życia (QUoL) (0-6 pkt.)
Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (IPSS) i ocena jakości życia (QoL) – kwestionariusze (wynik ogólny powinien składać się z wyniku kwestionariusza IPSS i QUoL!!!!
Możesz pobrać kwestionariusz w wersji elektronicznej, klikając tutaj lub wypełnić go na naszej stronie poniżej.
W skład diagnostyki urologicznej BPH wchodzi: oznaczanie stężenia antygenu sterczowego (ang. Prostatic Specific Antigen; PSA), badanie per rectum (ang. Digital Rectal Examination; DRE), USG przez brzuszne (ang. transabdominal ultrasound; TAUS), USG transrektalne (ang. TransRectal UltraSound; TRUS), uroflometria (ang. Uroflowmetry; UF), urodynamogram usg, transrektalna biopsja gruczołu krokowego.
Swoisty antygen sterczowy (ang. Prostate-Specific Antigen; PSA) jest glikoproteiną wytwarzaną w gruczole krokowym (komórki wydzielnicze przewodów stercza) obecną we krwi w podwyższonym stężeniu, miedzy innymi, w przypadku zapalenia gruczołu krokowego, łagodnego przerostu gruczołu krokowego lub raka gruczołu krokowego. Czynnościowo PSA jest proteazą powodującą upłynnienie nasienia przez strawienie wysoko cząsteczkowych białek wchodzących w skład ejakulatu.
Standardy EAU zalecają coroczne oznaczenie PSA u mężczyzn po 50 roku życia. Mężczyznom z dodatnim wywiadem rodzinnym (rak gruczołu krokowego u ojca lub brata) zaleca się coroczne oznaczenie PSA od 40 roku życia. Jego stężenia w surowicy krwi, przekraczające 4 ng/ml a u mężczyzn poniżej 65. roku życia wyższe od 2 ng/ml mogą sugerować obecność raka stercza i powinny być przyczyną dalszej diagnostyki.
W przypadku rozpoznania raka stercza PSA jest najlepszym antygenem pozwalającym monitorować jego leczenie. Wymusza to konieczność jego regularnego oznaczania, zwłaszcza gdy stężenie PSA zawiera się w tzw „szarej strefie” (4-10 ng/ml).
Leczenie BPH polega na podawaniu preparatów zmniejszających przeszkodę pod pęcherzową. Należą do nich leki blokujące receptor α1-adrenergiczny, leki wpływające na środowisko hormonalne gruczołu krokowego i leki roślinne.
Leki blokujące receptor α1-adrenergiczny tzw. alfa blokery lub alfa adrenolityki (doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna, tamsulozyna), hamują pobudzanie receptorów α1-adrenergicznych w cewce moczowej i dnie pęcherza oraz w podścielisku gruczołu krokowego i jego torebce, co zmniejsza napięcie mięśni gładkich i na tej drodze poprawia parametry przepływu moczu przez cewkę sterczową (główny mechanizm działania). Jednakże niektóre leki o działaniu alfa adrenolitycznym (leki nieselektywne wobec gruczołu krokowego) mogą powodować istotne spadki ciśnienia tętniczego krwi i w ten sposób mogą generować zaburzenia erekcji. Część leków alfa odrenolitycznych może poprzez działanie rozluźniające szyję pęcherza moczowego wywoływać wytrysk wsteczny. Należy zwrócić uwagę na leczenie skojarzone alfa adrenolitykami i inhibitorami PDE-5, które może powodować epizody hipotonii ortostatycznej. Dawki 50 i 100 mg. sildenafilu (Viagra) nie powinny być stosowane przez 4 godziny od przyjęcia alfa adrenolityku. Tadalafil (Cialis) nie powinien być stosowany łącznie z alfa adrenolitykami innymi niż tamsulozyna (nazw. handl.: Apo-Tamis, Tanyz, Omnic, Tamsudil, Duodart, Omsal, Ranlosin, Symlosin SR, Tamsulek, Tamsugen, Tamsunorm). W literaturze naukowej znajdują się jednak także doniesienia o korzystnym wpływie alfa adrenolityków na erekcję prącia w mechanizmie miejscowym (na poziomie ciał jamistych) i neurogennym (na poziomie rdzenia kręgowego).
Działanie leków wpływających na środowisko hormonalne gruczołu krokowego wynika z zależności pomiędzy stężeniem hormonów płciowych, głównie androgenów i rozwojem gruczolaka stercza. Istotą leczenia jest wyeliminowanie lub osłabienie działania hormonów płciowych na gruczoł krokowy. Efekt taki można osiągnąć poprzez blokowanie 5-α-reduktazy enzymu konwertującego testosteron do bardziej aktywnego biologicznie dihydrotestosteronu. Związkiem takim jest finasteryd (nazw. handl.: Finasterid, Finxta, Fugeril, Penester, Propecia, Proscar), który powoduje zmniejszanie się gruczolaka Powoduje to zmniejszenie objętości gruczołu i w związku z tym zwiększa przepływ cewkowy. Łagodzi objawy przerostu prostaty i zmniejsza ryzyko nagłego zaostrzenia się stanu pacjenta. Ze względu na swoje działanie blokujące powstawanie dihydrotestosteronu finasteryd zmniejsza libido oraz upośledza obwodowe mechanizmy erekcji. Działanie to jest związane ze stosowaniem leku i mija po jego odstawieniu. Działanie na gospodarkę hormonalną wywierają także makrolidy polienowi, które obniżają stężenie estrogenów we krwi, przez co eliminują jeden z czynników stymulujących wzrost zrębu stercza. Mepartrycyna (Ipertrofan) wiążąc się w jelicie z estrogenami uniemożliwia ich reabsorbcję. Zaobserwowano jej korzystny wpływ na dolegliwości subiektywne oraz wykazano poprawę przepływu cewkowego.
Leki roślinne łagodzą objawy tylko w przypadku niewielkiego przerostu gruczołu krokowego. Z racji naturalnego pochodzenia, a także znikomej ilości objawów niepożądanych cieszą się dużą popularnością wśród pacjentów. Aktualnie nie wyjaśniono do końca mechanizmu ich działania. Należą do nich: wyciąg z kory śliwy afrykańskiej (Tadenan, Poldanen), wyciągi z korzenia pokrzywy (Prostaherb, Prostatonin), owoców karłowatej palmy argentyńskiej (Permixon, Prostamol Uno) i wyciąg z nasion dyni (łac. Cucurbita pepo). Szczególnie cenna jest styryjska odmiana dyni ogrodowej, tzw. styriaca, której pestki mają miękką, ciemnozieloną łuskę, wolną od zdrewniałych warstw i wyglądają tak, jakby były bez łuski. Także wierzbownica drobnokwiatowa znalazła sobie zastosowanie w leczeniu łagodnego przerostu prostaty. Ma działanie łagodzące stany zapalne gruczołu krokowego i właściwości moczopędne. Substancjami czynnymi w tych preparatach są: fitosterole, garbniki, flawonoidy, saponiny, kwasy tłuszczowe i olejki eteryczne. Preparaty roślinne łagodzą dolegliwości w początkowym stadium choroby, lecz efekt wielu z nich porównywalny jest z placebo. Nie wykazano również ich wpływu na obiektywne parametry mikcji.
W przypadku OAB stosujemy leki antymuskarynowe, które działają przez różne typy receptorów muskarynowych (M1-M5). W ostatnich latach wprowadzono na polski rynek dwie nowe substancje z tej grupy: chlorek trospium (Spasmo-Lyt) oraz fesoterodynę (Toviaz).
Leczenie operacyjne obejmuje szereg zabiegów do których należą: przez cewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP; TransUrethral Resection of the Prostate), operacyjne wyłuszczenie gruczołu krokowego, operacyjne wyłuszczenie gruczolaka poprzez dostęp śród pęcherzowy i zabiegi laserowe (VLAP – Visual Laser Ablation of the Prostate).
Operacje gruczołu krokowego mogą powodować zaburzenia erekcji, a prawdopodobieństwo ich wystąpienia zależy od rodzaju zabiegu, podczas którego może dojść do uszkodzenia pęczków naczyniowo-nerwowych. Najnowsze badania dowodzą, że wczesna terapia niskimi dawkami długo działających inhibitorów PDE-5 poprawia ukrwienie ciał jamistych i regeneracji włókien nerwowych.
Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn oraz trzecią przyczyną zgonów na choroby nowotworowe. Guz rozwija się stosunkowo wolno, niekiedy bezobjawowo. Częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem.
Wczesnemu wykrywaniu raka stercza może służyć regularne badanie gruczołu krokowego u urologa. U mężczyzn którzy przekroczyli 50. rok życia, zaleca się je co najmniej raz w rokuW zdecydowanej większości przypadków jest to rak silnie hormonozależny, jego wzrost pobudzają androgeny (testosteron i 5-α-dihydrotestosteron). Do czynników ryzyka należą: czynniki genetyczne i rasowe. Istotne znaczenie odgrywa także styl życia i związane z nim czynniki ryzyka do których należą: niskie natężenie prozdrowotnej aktywności ruchowej i wstrzemięźliwość płciowa, otyłość, przewlekły stres i szkodliwe zachowania dietetyczne.
Rozwój raka stercza związany jest ze spożywaniem dużej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych, białka i cholesterolu (duża ilość tłustego mięsa i mleka), stosowaniem używek powodujących obrzęk gruczołu krokowego, w tym alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego) i spożywania nadmiernej ilości ostrych przypraw. Ochronne działanie wykazują produkty zbożowe, warzywa i owoce zawierające duże ilości selenu, witaminy E i witaminy D. Kwasy tłuszczowe omega-6 obecne w margarynie oraz w oleju roślinnym z soi, słonecznika i kukurydzy przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega-3 stymulują wzrost nowotworów prostaty i zmniejszają przeżywalność pacjentów z rakiem prostaty, podczas gdy tłuszcze wielonienasycone omega 3 zawarte w oleju rybnym oraz oleju lnianym i rzepakowym mają odwrotne, pozytywne działanie.
Początkowo, przez wiele lat, rak rozwija się bezobjawowo. Uważa się, że w 75% przypadków jego rozwój rozpoczyna się w strefie obwodowej, która jest dostępna w trakcie badania „per rectum” W miarę powiększania swojej objętości, powoduje objawy uciskowe analogiczne do objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, takie jak utrudnienie oddawania moczu, słaby strumień moczu, nagłe uczucie parcia na mocz, konieczność pilnego jego oddania i częstomocz. U mężczyzn poniżej 55 roku życia rak może się rozwijać bez ewidentnych cech przerostu gruczołu, czyli praktycznie bezobjawowo. W dalszym rozwoju przekracza barierę torebki narządu naciekając otaczające tkanki oraz daje przerzuty drogą naczyń krwionośnych (głównie do kości) oraz drogą naczyń chłonnych do otaczających węzłów chłonnych.
Zaawansowany rak powoduje dolegliwości, które mogą być analogiczne do obserwowanych w łagodnym rozroście gruczołu krokowego. Należą do nich: zwiększenie częstości oddawania moczu w dzień i w nocy, parcie na mocz typu naglącego, zaleganie moczu w pęcherzu lub całkowite zatrzymanie moczu. W postaci rozsianej mogą dołączyć się dodatkowo objawy bólowe związane z przerzutami do układu kostnego.
Nawet dzisiaj leczy się chorych z powodu zespołów korzeniowych okolicy krzyżowo-lędźwiowej, ba nawet operuje się ich neurochirurgicznie z tych powodów, a nader często okazują się one przerzutami raka stercza do kręgosłupa. W związku z tym bardzo ważne jest wykrycie go w fazie, w której można podjąć radykalne i skuteczne leczenie.
Wczesnemu wykrywaniu raka stercza może służyć regularne badanie gruczołu krokowego u urologa. U mężczyzn, którzy przekroczyli 50. rok życia zaleca się je co najmniej raz w roku. Dodatkowymi wskazaniami do częstych kontroli, jest pojawienie się objawów zaburzeń w oddawaniu moczu, lub obciążenie genetyczne (obecność raka stercza w młodym wieku w najbliższej rodzinie: ojciec, brat).
W diagnostyce raka gruczołu krokowego można wymienić podstawową triadę diagnostyczną: badanie per rectum, badanie stężenia swoistego antygenu sterczowego PSA oraz badania uzupełniające (Magnetyczny Rezonans Jądrowy, Pozytronowa Emisyjna Tomografia Komputerowa, limfadenectomia zaotrzewnowa i scyntygrafia kości).
Im wcześniej wykryty rak gruczołu krokowego, tym większa szansa na leczenie operacyjne techniką obarczoną niewielkim odsetkiem powikłań pod postacią zaburzeń erekcjiAby pomóc pacjentom i lekarzom z inicjatywy prof. dr F. H. Schroedera, członka Rady Nadzorczej Fundacji Badania Raka Prostaty, z siedzibą w Rotterdamie (SWOP; Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Prostaatkanker) powstały kalkulatory ryzyka zachorowania na raka prostaty. Pierwsze dwa kalkulatory służą pacjentom i do ich wypełnienia, nie potrzeba żadnej wiedzy medycznej. Dostępne są one na stronie http://kalkulatorprostaty.pl/assess-your-risk-of-prostate-cancer. Należy mieć na uwadze fakt, iż kalkulator ryzyka zachorowania na raka prostaty nie posiada stuprocentowej dokładności w ocenie czy pacjent ma – czy też nie ma – raka prostaty. Stworzono go, by pomagał w oszacowaniu ryzyka, a nie służył stawianiu ostatecznych rozpoznań.
