Cukrzyca

Zaburzenia funkcji seksualnej u chorych z cukrzycą nie są problemem marginalnym. Ponad połowa mężczyzn chorych na cukrzycę, po pewnym czasie trwania choroby, doświadcza problemów związanych z zaburzeniami erekcji. U ponad 50% mężczyzn z cukrzycą, zaburzenia seksualne rozwijają się w ciągu 10 lat od zdiagnozowania choroby.

U ponad 50% mężczyzn z cukrzycą zaburzenia seksualne rozwijają się w ciągu 10 lat od zdiagnozowania choroby

Ryzyko pojawienia się tych zaburzeń jest około 4-krotnie wyższe niż u mężczyzn bez cukrzycy. W Massachusetts Male Aging Study (MMAS) stwierdzono, że zaburzenia erekcji występowały 3 razy częściej u chorych na cukrzycę w porównaniu z grupą bez tego schorzenia. Dysfunkcja erekcyjna w cukrzycy rozpoczyna się u pacjentów w młodszym wieku niż w ogólnej populacji, a jej częstość narasta wraz z wiekiem. Dotyka ona 9% chorych w wieku 20 – 29 lat i aż 95% chorych w wieku > 70 lat.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza w cukrzycy typu 2, występowanie zaburzeń erekcji może poprzedzać jej rozpoznanie.

Zaburzenia erekcji u mężczyzn mogą być pierwszym objawem cukrzycy

Zaburzenia seksualne u chorych na cukrzycę to problem złożony, bowiem mogą być spowodowane przez różne czynniki, wśród których dominują przyczyny organiczne powiązane z czynnikami psychicznymi.

U chorych na cukrzycę zaburzenia erekcji mogą mieć zarówno charakter przemijający, wynikający ze zbyt wysokiego stężenia glukozy we krwi i mogą ustępować po uzyskaniu prawidłowych stężeń glukozy, jak i przewlekły, będący jednym z powikłań wieloletniej cukrzycy. Zaburzenia erekcji u mężczyzn z cukrzycą mają złożoną patogenezę.

Cukrzyca typu 2 lub stan przedcukrzycowy, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i otyłość – czyli składowe zespołu metabolicznego i towarzyszące im zmiany metaboliczne hiperinsulinemia i insulinooporność, poprzez działanie przyspieszające powstawanie miażdżycy i uszkodzenie naczyń tętniczych, są istotnymi przyczynami zaburzeń funkcji seksualnych.

W większości przypadków, zaburzeń erekcji, wynikających ze zmian wywołanych przez tę chorobę, nie można cofnąć. Niezależnie od wieku pacjenta można jednak zastosować działania, które pozwolą na udane życie seksualne. W leczeniu farmakologicznym najczęściej stosuje się inhibitory PDE-5 (awanafil, sildenafil, tadalafil, wardenafil). Mimo, że są one w cukrzycy mniej skuteczne, niż w populacji chorych bez cukrzycy (cukier pewnych frakcji blokuje działanie tych leków), są w stanie poprawić jakość erekcji u mężczyzn z cukrzycą, a w połączeniu z modyfikacją stylu życia istotnie poprawić także jakość życia chorego na cukrzycę.

Inhibitory PDE-5 (awanafil, sildenafil, tadalafil, wardenafil) są w stanie poprawić jakość erekcji u mężczyzn z cukrzycą, a w połączeniu z modyfikacją stylu życia istotnie poprawić także jakość życia chorego na cukrzycę

Zalecenia Piątej Wspólnej Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw ds. prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej, wskazują na konieczność utrzymania u chorego odpowiedniego stężenia glukozy w celu zapobieżenia chorobie niedokrwiennej serca (odsetka HbA1c≤ 7 %). Także wg zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2013, będących stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (http://www.cukrzyca.info.pl/zalecenia_kliniczne/zalecenie_kliniczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_na_cukrzyce_2013) docelowe stężenie HbA1c powinno być ≤ 7%, (≤ 53 mmol/mol). Wg kryteriów szczegółowych stężenie to powinno być

• ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol): — w odniesieniu do cukrzycy typu 1 [glikemia na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l), a 2 godziny po posiłku w samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)];
• ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol) w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2;
• ≤ 8,0% (≤ 64 mmol/mol) w przypadku chorych w wieku > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat), u których współistnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu);

Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku > 65. roku życia przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%.

Konieczne jest też stosowanie statyn (leki obniżające stężenie cholesterolu) w celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, unikanie hipoglikemii i przybierania na wadze oraz osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi <140/90. Konieczna jest także modyfikacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych takich jak siedzący tryb życia (niskie natężenie prozdrowotnej aktywności ruchowej), palenie tytoniu, spożywanie nadmiernych ilości alkoholu i nadmierna masa ciała (nadwaga, otyłość).

Redukcja nadwagi powinna być osiągnięta poprzez zmniejszenie kaloryczności i składu diety – unikanie alkoholu, tłuszczów zwierzęcych, soli kuchennej, natomiast zwiększenie spożycia warzyw i owoców oraz produktów mlecznych o zmniejszonej zawartości tłuszczu. Oczywistym jest także rezygnacja z palenia tytoniu i umiar w spożywaniu alkoholu, ponieważ te dwa czynniki utrudniają kontrolowanie cukrzycy, a tym samym nasilają problemy z życiem intymnym. Zalecenia odnośnie uprawiania aktywności fizycznej są analogiczne z wytycznymi dla szerokich grup ludzi z podkreśleniem znaczenia wysiłku wytrzymałościowego.

Wielokierunkowe korzyści wysiłku sprawiają, że stanowi on integralną część prawidłowego, kompleksowego postępowania w leczeniu cukrzycy. Korzystnie wpływa on na kontrolę stężenia glukozy we krwi oraz zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. Poza tym sprzyja redukcji masy ciała i korzystnie wpływa na stężenie lipidów krwi. Wg zaleceń klinicznych, dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2013, wprowadzanie aktywności ruchowej powinno odbywać się stopniowo, a jej początkowe natężenie powinno uwzględniać przede wszystkim aktualne możliwości chorego do wykonywania wysiłku fizycznego. Intensywność wysiłku fizycznego, po analizie pełnego obrazu klinicznego, zawsze określa lekarz.

Do najbardziej odpowiednich form wysiłku, w grupie chorych na cukrzycę typu 2, którzy przekroczyli 65 rok życia lub cechuje ich znaczna nadwaga lub otyłość, należy szybki, aż do zadyszki marsz realizowany 3 do 5 razy w tygodniu (ok. 150 minut tygodniowo). Znakomitą formą wysiłku prozdrowotnego dla chorych z cukrzycą i współwystępującą nadwagą lub otyłością w każdym wieku jest „nordic walking”

Optymalne efekty zapewnia prozdrowotna aktywność ruchowa cechująca się regularnością przy częstości nie mniejszej niż co drugi dzień, najlepiej codziennie. Tak jak w przypadku każdego treningu prozdrowotnego powinien być on poprzedzony 5-10 minutową rozgrzewką i kończony ćwiczeniami wyciszającymi. U chorych z cukrzycą wysiłek może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii i dlatego przed, w trakcie i po pierwszych treningach należy samodzielnie kontrolować i odnotowywać stężenie glukozy we krwi (glukometr).

U chorych z cukrzycą wysiłek może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii i dlatego przed, w trakcie i po pierwszych treningach należy samodzielnie kontrolować i odnotowywać stężenie glukozy we krwi

W razie stężenia glukozy we krwi mniejszego od 100 mg% nie należy rozpoczynać treningu fizycznego. Także każda zmiana intensywności treningu wymaga podjęcia monitorowania stężenia glukozy we krwi podczas treningu. Planując wysiłek u chorego przyjmującego insulinę należy rozważyć redukcję o 30-50% dawki insuliny szybko/krótkodziałającej, której szczyt działania przypada na okres wysiłku lub okres bezpośrednio po jego zakończeniu (uwzględniając indywidualną reakcję chorego) W przypadku używania pompy insulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego przepływu insuliny o 20-80% w zależności od natężenia wysiłku i czasu jego trwania najlepiej już dwie godziny przed jego rozpoczęciem.

W razie stężenia glukozy we krwi mniejszego od 100 mg% nie należy rozpoczynać treningu fizycznego

Przed wysiłkiem niezaplanowanym i podjętym spontanicznie należy spożyć dodatkową porcję cukrów prostych, stosując zasadę podania 20-30 gramów cukru na 30 minut wysiłku fizycznego. Należy także rozważyć redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku. Planując aktywność fizyczną, należy unikać wstrzykiwania insuliny w kończyny, które będą obciążone wysiłkiem, w przypadku gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30-60 minut od momentu wstrzyknięcia. Należy unikać krótkotrwałych i bardzo intensywnych wysiłków, gdyż mogą one prowadzić do hiperglikemii i towarzyszących jej zaburzeń metabolicznych (kwasica). Jeśli u chorego z cukrzycą 1 typu stężenie glukozy przekracza 250 mg/dl, powinno się oznaczyć obecność ciał ketonowych w moczu i w przypadku ich stwierdzenia, należy unikać wysiłku fizycznego do czasu wyrównania cukrzycy. Analogiczna zasada dotyczy chorych z cukrzycą 2 typu z tym, że w tym wypadku pułap stężenia glukozy we krwi wynosi 300 mg/dl.

Chory na cukrzycę, podejmujący trening fizyczny prowadzony szczególnie przy wyższej temperaturze otoczenia, powinien zwrócić uwagę na odpowiednią podaż płynów zapobiegającą odwodnieniu organizmu. Nie powinien on także spożywać alkoholu, który może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii po wysiłku. Istotnym elementem jest dbałość o stopy polegająca na doborze odpowiedniego obuwia i regularnej pielęgnacji stóp minimalizując ryzyko uszkodzenia stóp podczas wysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej i obniżenia progu czucia bólu).

U chorych na cukrzycę zawsze należy pamiętać o tym, że forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjach mieć niekorzystny wpływ na stan ogólny chorego. Dotyczy to przede wszystkim chorych z rozpoznaną retinopatią cukrzycową proliferacyjną, u których wysiłek fizyczny zwiększa ryzyko wystąpienia krwawego wylewu do ciała szklistego i/lub odwarstwienia siatkówki. U chorych z nefropatią cukrzycową wysiłek fizyczny nasila wydalanie albumin i białkomocz, a u chorych z neuropatią cukrzycową istnieje zwiększone ryzyko hipotonii ortostatycznej zwiększającej ryzyko urazu podczas aktywności ruchowej.

Chorzy z cukrzycą, będącą czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i wiążącą się często z innymi czynnikami ryzyka, stanowią szczególną grupę narażoną na częstsze występowanie niedokrwienia mięśnia sercowego prowokowanego przez wysiłek fizyczny. U chorych, u których cukrzyca współistnieje z chorobą niedokrwienną serca, najbezpieczniejszą formą intensyfikacji aktywności ruchowej jest uczestnictwo w kontrolowanej rehabilitacji kardiologicznej.

Tabela samokontroli w cukrzycy

Samokontrola glikemii

Samokontrola glikemii (stężenia glukozy we krwi) jest niezbędnym elementem nowoczesnego leczenia cukrzycy. Wg zaleceń PTD 2013 celu prawidłowego prowadzenia samokontroli glikemii chory powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometru, interpretacji otrzymanych wyników badania i dalszego postępowania. Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukometrów przedstawiających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi. U pacjentów wykonujących ≥ 4 pomiary dziennie wskazana jest analiza wyników za pomocą programu komputerowego. Kontrola glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana 2 razy w roku, w placówce, w której chory jest leczony ambulatoryjnie.

Częstość pomiarów glikemii przy prowadzeniu samokontroli

Chorzy leczeni wyłącznie dietą Raz w miesiącu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w tygodniu pomiar glikemii o różnych porach dnia

Chorzy stosujący doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub analogi GLP Raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach), codziennie 1 badanie o różnych porach dnia

Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni stałymi dawkami insuliny Codziennie 1–2 pomiary glikemii, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu pełny profil glikemii (dobowy profil glikemii, obejmujący oznaczenia stężenia glukozy (rano na czczo, przed i 60–120 minut po każdym głównym posiłku oraz przed snem)

Wielokrotne (tj. co najmniej 3 × dziennie) wstrzyknięcia insuliny niezależnie od typu cukrzycy Wielokrotne (tj. co najmniej 4 × dziennie) pomiary w ciągu doby według ustalonych zasad leczenia oraz potrzeb pacjenta

Cele w leczeniu cukrzycy

Glikemia na czczo i przed posiłkami, także w samokontroli: 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l), a 2 godziny po posiłku w samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)]