Standardy EAU

Leczenie zaburzeń erekcji wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2013 r.

Leczenie pierwszego rzutu

Farmakoterapia doustna

PDE5 hydrolizuje cGMP w tkankach ciała jamistego, dlatego zahamowanie działania PDE5 skutkuje rozluźnieniem mięśni gładkich i zwiększonym przepływem tętniczym prowadząc do ucisku podbłonowych splotów żylnych (subtunical venous plexus) i erekcji (Lue, 2000). Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency; EMA) zaaprobowała trzy silnie działające, wybiórcze inhibitory PDE5 w leczeniu ED. Ich działanie nie polega na wywołaniu erekcji. Leki te wymagają stymulacji seksualnej, aby ułatwić erekcję.

Sildenafil

Sildenafil został wprowadzony na rynek w 1998 roku i był pierwszym dostępnym inhibitorem PDE5. Skuteczność leczenia jest definiowana, jako osiągnięcie erekcji i sztywności wystarczającej do penetracji pochwowej. Sildenafil jest skuteczny po 30-60 minutach od podania. Zmniejszoną skuteczność obserwuje się po ciężkich, tłustych posiłkach z powodu wydłużenia czasu wchłaniania. Podawany jest w dawkach 25, 50 i 100 mg. Zalecana dawka początkowa wynosi 50 mg i powinna być dostosowana do indywidualnej tolerancji i skuteczności pacjenta. Działanie leku może się utrzymywać do 12 godzin (Moncada et al., 2004). Dane farmakokinetyczne sildenafilu przedstawione są w tabeli nr 1. Działania niepożądane (tabela nr 2) są zwykle łagodne i ustępują samoistnie w czasie stałego stosowania leku. Wskaźnik drop-out (drop-out rate) informujący o liczbie pacjentów, którzy zaprzestali leczenia z powodu działań niepożądanych jest porównywalny do placebo (Langtry and Markham, 1999). Po 24 tygodniowym badaniu dawka-odpowiedź (dose-response study) stwierdzono poprawę erekcji u 56%, 77% i 84% pacjentów przyjmujących odpowiednio 25, 50 i 100 mg sildenafilu w porównaniu do 25% otrzymujących placebo (Goldstein et al., 1998). Sildenafil znacząco poprawił wynik testu IIEF, wynik odpowiedzi na pytania dotyczące przebiegu zbliżenia płciowego (Sexual-Encounter-Profile; SEP), tj. SEP2 i SEP3, wynik odpowiedzi na pytanie o całkowitą ocenę (general assessment question; GAQ) i zadowolenie z leczenia. Skuteczność sildenafilu została potwierdzona w prawie wszystkich podgrupach pacjentów z ED. W grupie chorych z cukrzycą, u 66,6% pacjentów stwierdzono poprawę erekcji (GAQ), a u 63% odnotowano udane próby odbycia stosunku płciowego w porównaniu do odpowiednio 28,6% i 33% mężczyzn przyjmujących placebo (Stuckey et al., 2003).

Tadalafil

Tadalafil został wprowadzony jako lek stosowany w ED w lutym 2003. Jest skuteczny już po 30 minutach po podaniu, a najwyższa skuteczność występuje po około dwóch godzinach. Skuteczność tego leku utrzymuje się do 36 h (Porst et al., 2003) i nie zależy od rodzaju spożywanych posiłków. Dawki 10 i 20 mg przeznaczone są do stosowania doraźnego. Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg i w razie potrzeby może być modyfikowana w zależności od skuteczności i efektów ubocznych. Dane farmakokinetyczne tadalafilu są przedstawione w tabeli 1. Działania niepożądane (tabela nr 2) są zwykle łagodne i ustępują samoistnie w czasie stałego stosowania leku. Wskaźnik drop-out (drop-out rate) informujący o liczbie pacjentów, którzy zaprzestali leczenie z powodu działań niepożądanych jest porównywalny do placebo (Brock et al., 2002). W badaniach III fazy po 12 tygodniach leczenia oraz w badaniach dawka-odpowiedź, poprawę erekcji zaobserwowano u 67% i 81% ogólnej populacji chorych cierpiących na ED przyjmujących odpowiednio 10 i 20 mg tadalafilu, w porównaniu do 35% pacjentów z grupy kontrolnej przyjmujących placebo (Brock et al., 2002). Tadalafil znacząco poprawia wynik testu IIEF, wynik odpowiedzi na pytania dotyczące przebiegu zbliżenia płciowego (Sexual-Encounter-Profile; SEP), tj. SEP2 i SEP3, wynik odpowiedzi na pytanie o całkowitą ocenę (general assessment question; GAQ) i zadowolenie z leczenia. Podobne rezultaty otrzymano w badaniach IV fazy (Montorsi et al., 2004b). Tadalafil poprawia erekcję również u pacjentów trudnych. W grupie chorych z cukrzycą poprawę stwierdzono u 64% pacjentów (lepsze wyniki GAQ) w stosunku do 25% znajdujących się w grupie placebo. Zmiana w końcowym teście IIEF-EF wyniosła 7,3 punktów vs 0,1 w grupie placebo (Saenz, I et al., 2002). Niemniej jednak pacjenci z cukrzycą słabo odpowiadają na doraźne leczenie tadalafilem. Odsetek udanych stosunków wzrósł z 21,8% w grupie placebo do 45,4% i 49,9% w grupie pacjentów przyjmujących doraźnie 10 i 20 mg tadalafilu (Fonseca et al., 2004).

Vardenafil

Vardenafil dostępny jest w sprzedaży od marca 2003 roku. Działanie tego leku rozpoczyna się po 30 minutach po podaniu. Posiłki bogato tłuszczowe (>57% tłuszczu) zmniejszają skuteczność leczenia. Występuje w dawkach 5, 10 i 20 mg przeznaczonych do stosowania doraźnego. Zalecana dawka początkowa – 10 mg może być modyfikowana w zależności od odpowiedzi pacjenta i występowania działań ubocznych. W badaniach in vitro wykazuje 10 razy większą siłę działania niż sildenafil, chociaż to niekoniecznie oznacza większą skurczność kliniczną (Bischoff and Schneider, 2001). Dane farmakokinetyczne vardenafilu są przedstawione w tabeli 1. Działania niepożądane (tabela nr 2) są zwykle łagodne i ustępują samoistnie w czasie stałego stosowania leku. Wskaźnik drop-out informujący o liczbie pacjentów, którzy zaprzestali leczenia z powodu działań niepożądanych jest porównywalny do placebo (Keating and Scott, 2003). W badaniach III fazy po 12 tygodniach leczenia oraz w badaniach dawka-odpowiedź poprawę erekcji zaobserwowano u 66%, 76% i 80% ogólnej populacji chorych cierpiących na ED przyjmujących odpowiednio 5, 10 i 20 mg vardenafilu, w porównaniu do 30% pacjentów z grupy kontrolnej przyjmującej placebo (Porst et al., 2001). Vardenafil znacząco poprawia wynik testu IIEF, wynik odpowiedzi na pytania dotyczące przebiegu zbliżenia płciowego (Sexual-Encounter-Profile; SEP), tj. SEP2 i SEP3, wynik odpowiedzi na pytanie o całkowitą ocenę (general assessment question; GAQ) i zadowolenie z leczenia. Podobne rezultaty otrzymano w badaniach IV fazy (Potempa et al., 2004). Vardenafil poprawia erekcję również u pacjentów trudnych. U pacjentów z cukrzycą wynik końcowego testu IIEF-EF wyniósł 19 w porównaniu do 12,6 w grupie placebo (Goldstein et al., 2003). Niemniej jednak pacjenci z cukrzycą słabo odpowiadają na doraźne leczenie vardenafilem. Odsetek udanych stosunków wzrósł z 23% w grupie placebo do 49 i 50% w grupie pacjentów przyjmujących doraźnie 10 i 20 mg vardenafilu (Goldstein et al., 2003). Ostatnio wprowadzono nową postać vardenafilu w formie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (orodispersable tablet; ODT). Takie tabletki są wygodniejsze dla pacjentów niż tabletki powlekane i mogą być przez nich częściej wybierane. Wchłanianie leku z tabletek ODT nie ma związku z rodzajem spożywanych posiłków, a ponadto stwierdza się większą ich biodostępność w porównaniu do tabletek powlekanych (Heinig et al., 2011). Skuteczność vardenafilu ODT została potwierdzona w kilku randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych i nie wydaje się różnić od skuteczności standardowych tabletek (Debruyne et al., 2011; Gittelman et al., 2010; Sperling et al., 2010; Sperling et al., 2011).

Wybór czy preferencja różnych inhibitorów PDE5

Do tej pory nie ma danych z podwójnie – lub potrójnie ślepych wieloośrodkowych badań skuteczności i/lub preferencji sildenafilu, tadalafilu i vardenafilu. Wybór leku będzie zależał od częstości współżycia (okazjonalne użycie lub regularna terapia, 3-4 razy w tygodniu) oraz osobistego doświadczenia pacjentów. Pacjenci muszą wiedzieć, czy lek jest krótko- czy długodziałający, jak go dawkować i znać jego możliwe wady.

Doraźne vs stałe przyjmowanie inhibitorów PDE5

Badania na zwierzętach wykazały, że przewlekłe stosowanie inhibitorów PDE5 znacząco poprawia i zapobiega zmianom struktury ciał jamistych związanym z wiekiem, cukrzycą lub uszkodzeniami po zabiegach chirurgicznych (Ahn et al., 2005; Behr-Roussel et al., 2005; Ferrini et al., 2006; Ferrini et al., 2007; Kovanecz et al., 2008; Vignozzi et al., 2006). Nie ma danych z badań z udziałem ludzi. Randomizowane badanie z udziałem 145 pacjentów wykazało, że codzienne przyjmowanie tadalafilu prowadziło do znaczącego wzrostu punktacji testu IIEF-EF oraz wyższego odsetka udanych prób odbycia stosunku płciowego w porównaniu do doraźnego przyjmowania tego leku (McMahon, 2005). Dwa duże randomizowane podwójnie zaślepione badania z użyciem tadalafilu w dawce 5 i 10 mg dziennie przez 12 tygodni (n=268) (Porst et al., 2006) oraz tadalafilu w dawce 2,5 i 5 mg dziennie przez 24 tygodnie (n=286) (Rajfer et al., 2007) wykazały, że dzienne dawkowanie było dobrze tolerowane i znacząco poprawiło sprawność seksualną, jakkolwiek w tych badaniach nie było grupy porównawczej leczonej doraźnie. Oba badania kontynuowano jako badanie otwarte u 234 pacjentów przez rok i u 238 pacjentów przez dwa lata. Tadalafil w dawce 5 mg był dobrze tolerowany i skuteczny (Porst et al., 2008). Można zatem uznać tadalafil w dawce 5 mg dziennie jako alternatywę dla par, które preferują raczej spontaniczną niż zaplanowaną aktywność seksualną lub takich, które przewidują częstą aktywność seksualną. Zaletą takiego dawkowania jest brak konieczności synchronizacji w czasie dawkowania leku razem z aktywnością seksualną. Niemniej jednak, w czasie rocznego wydłużenia badania prowadzonego, jako badanie otwarte poprzedzone 4 tygodniowym okresem przerwy pomiędzy porównywanymi kuracjami (wash-out period) sprawność seksualna nie była utrzymana po zaprzestaniu leczenia u większości pacjentów (około 75%). W 2007 roku tadalafil w dawce 2,5 i 5 mg został zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency; EMA) do stosowania raz na dobę w leczeniu ED. Według EMA u pacjentów, którzy często przyjmują tadalafil, tj. przynajmniej dwa razy w tygodniu, schemat dawkowania raz dziennie 2,5 lub 5 mg może być uważany za odpowiedni w oparciu o wybór pacjenta i ocenę lekarza. U tych pacjentów zaleca się 5 mg raz dziennie przyjmowane o tej samej porze dnia. Dawka może być zredukowana do 2,5 mg dziennie na podstawie oceny indywidualnej tolerancji. Zasadność codziennego dawkowania leku powinna być oceniana okresowo. Przeprowadzono podwójnie zaślepione, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo badanie w grupach równoległych z udziałem 236 mężczyzn z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami erekcji zrandomizowanych do grupy otrzymującej vardenafil w dawce 10 mg raz dziennie plus doraźnie placebo przez 12 lub 24 tygodnie lub placebo raz dziennie plus doraźnie vardenafil w dawce 10 mg przez 24 tygodnie zakończone 4 tygodniową przerwą w leczeniu. (Zumbe et al., 2008) Pomimo dowodów przedklinicznych wyniki sugerują, że vardenafil przyjmowany raz dziennie w dawce 10 mg nie daje żadnych trwałych efektów po zaprzestaniu terapii w porównaniu do dawkowania doraźnego u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami erekcji. Inne badania (otwarte, randomizowane, naprzemienne (crossover) z ograniczoną liczbą pacjentów) wykazują, że przewlekłe, ale nie doraźne, leczenie tadalafilem poprawia funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego (endothelium) utrzymujące się nawet po zakończeniu kuracji (Aversa et al., 2007; Rosano et al., 2005). Fakt ten został potwierdzony w innym badaniu przewlekłego stosowania sildenafilu u mężczyzn z cukrzycą typu II (Aversa et al., 2008). W ostatnim czasie wykazano w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo z udziałem 298 mężczyzn z cukrzycą i ED, że tadalafil w dawce 2,5 i 5 mg podawany raz dziennie był skuteczny i dobrze tolerowany. Taki schemat dawkowania stwarza alternatywę dla terapii doraźnej dla niektórych pacjentów z cukrzycą (Hatzichristou et al., 2008).

Tabela 1. Podsumowanie podstawowych danych farmakokinetycznych dla trzech inhibitorów PDE5 używanych w terapii ED (na czczo, wyższa zalecana dawka; dane na podstawie oświadczeń EMA dotyczących charakterystyki leków).

Parametr	Sildenafil, 100 mg	Tadalafil, 20 mg	Vardenafil, 20 mg
Cmax	560 μg/L	378 μg/L	18.7 μg/L
Tmax	0.8-1 h	2 h	0.9 h
T½	2.6-3.7 h	17.5 h	3.9 h
AUC	1685 μg.h/L	8066 μg.h/L	8066 μg.h/L
Wiązanie białka	96%	94%	94%
Biodostępność	41%	Brak danych	15%

Tabela 2. Najczęstsze działania niepożądane trzech inhibitorów PDE5 stosowanych w leczeniu ED (na podstawie oświadczeń EMA dotyczących charakterystyki leków).

Działanie niepożądane	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Bóle głowy	12,8%	14,5%	16%
Zaczerwienienie twarzy	10,4%	4,1%	12%
Niestrawność	4,6%	12,3%	4%
Przekrwienie błony śluzowej nosa	1,1%	4,3%	10%
Zawroty głowy	1,2%	2,3%	2%
Zaburzenia widzenia	1,9%		<2%
Bóle pleców		6,5%
Mialgia		5,7%

Bezpieczeństwo sercowo naczyniowe

Wyniki badań klinicznych sildenafilu, tadalafilu i vardenafilu wykazały brak wzrostu liczby zawałów serca u pacjentów otrzymujących inhibitory PDE5 w czasie podwójnie ślepych badań kontrolowanych placebo, badań otwartych lub w porównaniu do oczekiwanych wartości należnych dla wieku w populacji mężczyzn. Żaden z inhibitorów PDE5 nie miał negatywnego wpływu na całkowity czas testu lub długość czasu do wystąpienia bólu wieńcowego (time-to-ischaemia) podczas testów wysiłkowych u mężczyzn ze stabilną dusznicą bolesną (Kloner, 2004; Thadani et al., 2002). W rzeczywistości leki te mogą nawet poprawiać wyniki testu wysyłkowego. Zgodnie z obecnie dostępnymi danymi sildenafil nie zmienia kurczliwości, rzutu czy konsumpcji tlenu przez mięsień sercowy. Przewlekłe i doraźne stosowanie jest dobrze tolerowane z podobnym profilem bezpieczeństwa.

Łączenie nitratów z inhibitorami PDE5 jest przeciwwskazane

Stosowanie nitratów organicznych (np. nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu i diazotan izosorbidu) oraz innych nitrozwiązków zalecanych w leczeniu dusznicy, jak również azotynu izoamylu (używanego jako poppers w celach rekreacyjnych) jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania inhibitorów PDE5. Leki te powodują znaczny wzrost poziomu cGMP i mogą przyczyniać się do nieprzewidywalnych spadków ciśnienia krwi oraz objawów hipotensji. Czas trwania interakcji pomiędzy nitratami i PDE5I zależy od rodzaju zastosowanego nitratu i PDE5I. Jeśli po zażyciu PDE5I u pacjenta wystąpią bóle w klatce piersiowej, nitrogliceryna musi być odstawiona na co najmniej 24 godziny w przypadku sildenafilu i prawdopodobnie również vardenafilu (okres półtrwania 4 h) oraz na co najmniej 48 godzin w przypadku tadalafilu (okres półtrwania 17,5 h). Jeśli podczas stosowania PDE5I u pacjenta wystąpią objawy dusznicy, można podać mu inne leki zamiast nitrogliceryny do momentu upływu odpowiedniego okresu czasu. Jeśli nitrogliceryna musi zostać ponownie wprowadzona do leczenia po podaniu PDE5I, pacjent powinien otrzymać ją wyłącznie po upływie odpowiedniego opisanego powyżej okresu czasu oraz pod ścisłą kontrolą lekarską.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Połączenie PDE5I z lekami przeciwnadciśnieniowymi (inhibitorami konwertazy angiotensyny – ACEI, blokerami receptora angiotensyny – ARB, blokerami kanału wapniowego, lekami beta-adrenolitycznymi, czy lekami moczopędnymi) może skutkować, zwykle niewielkiego stopnia obniżeniem ciśnienia krwi związanym z addytywnym działaniem leków. Ogólnie, profil działań niepożądanych PDE5I nie pogarsza się z powodu leczenia obniżającego ciśnienie, nawet jeśli pacjent przyjmuje kilka leków przeciwnadciśnieniowych.

Interakcje z lekami alfa-adrenolitycznymi (α-blokery)

Wszystkie PDE5I wchodzą w interakcje z α-adrenolitykami, które w pewnych warunkach mogą objawiać się wystąpieniem hipotonii ortostatycznej.

• Obecnie, sildenafil w ulotce zawiera informacje, że dawki 50 i 100 mg powinny być przepisywane z ostrożnością, jeśli pacjent bierze α-adrenolityk, w szczególności doksazosynę. Hipotensja najczęściej pojawia się w ciągu 4h po przyjęciu α-adrenolityku. Zalecana dawka początkowa to 25 mg.
• Jednoczesne leczenie vardenafilem może zostać rozpoczęte po ustabilizowaniu stanu pacjenta przyjmującego α -adrenolityk.
• Łączne podanie vardenafilu i tamsulosinu nie powoduje wystąpienia znaczącej klinicznie hipotensji (Auerbach et al., 2004).
• Nie poleca się tadalafilu u pacjentów przyjmujących doksazosynę co nie dotyczy tamsulosinu w dawce 0,4 mg (Kloner et al., 2004).

Interakcje są silniejsze, jeśli PDE5I są podawane zdrowym ochotnikom, którzy wcześniej nie byli leczeni α-adrenolitykami. Zatem pacjenci powinni być ustabilizowani na α -adrenolityku, zanim rozpoczną terapię łączoną. Ponadto wprowadzanie PDE5I powinno być rozpoczynane od najniższej dawki. Potrzebne są dalsze badania nad interakcjami pomiędzy pozostałymi PDE5I a kolejnymi α-adrenolitykami (np. alfuzosyną podawaną raz dziennie) lub połączenia α i β-adrenolityków (np. carvedilol, labelatol).

Dostosowanie dawki

Leki, które blokują ścieżkę CYP34A będą hamowały metaboliczny rozkład inhibitorów PDE5. Wśród tych leków należy wymienić ketokonazol, itrakonazol, erytromycynę, klarytromycynę oraz inhibitory proteazy HIV (ritonavir i saquinavir). Substancje te mogą prowadzić do wzrostu poziomu inhibitorów PDE5 we krwi i z tego powodu konieczna jest modyfikacja dawki. Inne leki takie jak ryfampicyna, fenobarbital, fenytoina czy karbamazepina mogą indukować CYP34A i prowadzić do szybszego rozkładu inhibitorów, czyli wymagane są wyższe dawki. Ciężka niewydolność wątroby lub nerek może również wymagać modyfikacji dawki i uprzedzenia o tym pacjenta.

Leczenie pacjentów opornych na inhibitory PDE5

Dwa główne powody braku odpowiedzi na leczenie pacjentów obejmują albo niewłaściwy dobór dawki, albo brak skuteczności leku. Leczenie takich pacjentów rozpoczyna się od zidentyfikowania problemu.

Sprawdź, jakie leki bierze pacjent!

Obecnie istnieje duży czarny rynek inhibitorów PDE5. Ilość substancji aktywnej w takich preparatach może różnić się istotnie i ważne jest, aby sprawdzić, z jakiego źródła pochodzą leki pacjenta.

Sprawdź czy leki zostały właściwie zalecone i właściwie przyjmowane!

Główną przyczyną, z powodu której pacjent nieprawidłowo przyjmuje leki są nieodpowiednie instrukcje otrzymane od lekarza. Najczęstsze przyczyny niewłaściwego stosowania leku mogą być następujące:

• brak zastosowania odpowiedniej stymulacji seksualnej;
• nieodpowiednia dawka;
• brak odpowiedniego okresu czasu pomiędzy zażyciem leku, a próbą odbycia stosunku płciowego.

Brak zastosowania odpowiedniej stymulacji seksualnej: działanie PDE5I zależy od uwolnienia się tlenku azotu (NO) przez zakończenia nerwów parasympatycznych w obrębie ciał jamistych prącia. Zwykle bodźcem do uwolnienia NO jest stymulacja seksualna, a bez odpowiedniej stymulacji seksualnej (i braku uwolnienia NO) lek nie może działać.

Doustne inhibitory PDE5 potrzebują różnego okresu czasu, aby osiągnąć maksymalne stężenie w surowicy (Forgue et al., 2006; Nichols et al., 2002). Chociaż aktywność farmakologiczna występuje przy stężeniach znacznie poniżej stężenia maksymalnego, i tak trzeba założyć, że występuje pewien okres czasu od spożycia leku, w czasie którego lek jest nieefektywny. Pomimo, że początek działania tych trzech leków u niektórych pacjentów następuje w ciągu 30 minut po ich doustnym zażyciu, u większości pacjentów ten przedział czasu będzie dłuższy i będzie wymagał przynajmniej 60 min u pacjentów leczonych sildenafilem i vardenafilem oraz nawet do 2 godzin u pacjentów leczonych tadalafilem (Montorsi et al., 2004a; Padma-Nathan et al., 2003; Rosen et al., 2004).

Wchłanianie sildenafilu może być spowolnione przez posiłek, a wchłanianie vardenafilu może być wydłużone z powodu przyjęcia posiłku bogatotłuszczowego (Rajagopalan et al., 2003). Wchłanianie tadalafilu jest mniej uzależnione od posiłków, ale i tak wymaga odpowiedniego okresu czasu pomiędzy jego przyjęciem doustnym a próbą odbycia stosunku seksualnego (Forgue et al., 2006).

Możliwe jest również zbytnie wydłużenie czasu przed próbą odbycia stosunku seksualnego. Okres półtrwania sildenafilu i vardenafilu wynosi około 4 godziny sugerując, że okno terapeutyczne występuje w okresie 6-8 godzin od spożycia leku, chociaż skuteczność przekraczająca ten czas również występuje. Tadalafil ma dłuższy okres półtrwania ~17,5 h, czyli okno terapeutyczne jest znacznie szersze ~36 h.

Niektórzy lekarze ze względów finansowych przepisują jedynie najniższe dawki leków. Ważne jest, aby sprawdzić, czy pacjent przeszedł odpowiednie próby stosowania maksymalnych dawek. Dane z literatury sugerują, że odpowiednia próba zakłada przyjęcie danego leku przynajmniej sześć razy (McCullough et al., 2002).

Wyniki badań niekontrolowanych sugerują, że edukacja pacjenta może ułatwić rozpoznanie pozornej oporności na PDE5I. Po nakreśleniu znaczenia właściwej dawki, przedziałów czasowych oraz stymulacji seksualnej, aktywność seksualna może być odzyskana po ponownym wprowadzeniu odpowiedniego PDE5I (Gruenwald et al., 2006; Hatzichristou et al., 2005; Hatzimouratidis et al., 2006).

Autorzy jednego z badań (Hatzimouratidis et al., 2006) u pacjentów, którzy byli oporni na PDE5I, przeprowadzili dodatkową modyfikację leczenia: pacjenci leczeni tadalafilem musieli wydłużyć okres pomiędzy przyjęciem leku, a próbą odbycia stosunku do dwóch godzin, a pacjenci leczeni vardenafilem przyjmowali leki wyłącznie na czczo. W obu grupach stwierdzono dalsze przypadki pozornej oporności. Badanie nie obejmowało pacjentów leczonych sildenafilem

Leczenie pacjentów opornych na inhibitory PDE5 – postępowanie u pacjentów prawidłowo stosujących inhibitor PDE5

Jeśli pacjent stosuje odpowiednią dawkę odpowiednio dobranego leku, a odpowiedź jest niewystarczająca, można do postępowania terapeutycznego wprowadzić kilka zmian mających na celu poprawę skuteczności leczenia, aczkolwiek dowody przemawiające za ich skutecznością są ograniczone.

ED jest zwykle objawem pojawiającym się w przebiegu innej choroby podstawowej, takiej jak cukrzyca, nadciśnienie, czy dyslipidemia. Istnieją dowody wskazujące, że u pacjentów z hipogonadyzmem normalizacja poziomu testosteronu w surowicy może poprawić odpowiedź na PDE5I (Greco et al., 2006). Modyfikacja innych czynników ryzyka również przynosi korzyści.

Jedno z randomizowanych badań wskazuje, że vardenafil jest bardziej skuteczny w przypadku oporności niż sildenafil (Carson et al., 2004), ale badanie to miało dość słaby projekt badania i uważa się, że wyniki zawyżają korzyści zamiany inhibitorów PDE5.

Randomizowane, otwarte, naprzemienne (crossover) badanie porównujące sildenafil i tadalafil wskazuje na to, że niektórzy pacjenci mogą reagować lepiej na jeden PDE5I niż na inny (Eardley et al., 2007). Według wyników testów IIEF-EF, u 17% pacjentów odnotowano lepszą odpowiedź (powyżej 5 punktów) na tadalafil niż sildenafil, podczas gdy u 14% lepszą odpowiedź na sildenafil niż tadalafil.

Chociaż powyższe różnice można by wyjaśnić zróżnicowaniem farmakokinetyki leków, to jednak przemawiają one za tym, że pomimo identycznego mechanizmu działania, przestawienie pacjenta na inny PDE5I może być pomocne. Dwa nierandomizowane badania sugerują, że zmiana sposobu dawkowania z przerywanego na stałe (codzienne) może zmniejszyć liczbę pacjentów opornych na leczenie. W jednym z nich (McMahon, 2004) część mężczyzn odniosła więcej korzyści podczas regularnego stosowania vardenafilu lub tadalafilu niż przerywanego, podczas gdy w innym (Hatzimouratidis et al., 2006) stałe stosowanie tadalafilu pozwoliło uniknąć lekooporności u części mężczyzn, którzy nie odpowiedzieli na przerywaną terapię PDE5I.

Obecnie nie ma żadnego randomizowanego badania, które mogłoby potwierdzić skuteczność tej metody. Chociaż tadalafil jest dopuszczony do obrotu w dawkach 2,5 i 5 mg, ani sildenafil ani vardenafil nie posiadają rejestracji na takie dawkowanie. Jeśli leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, pacjentowi można zaproponować inną terapię np. iniekcje do ciał jamistych (intracavernosal injection therapy) lub próżniowe aparaty wspomagające erekcję (vacuum erection device).

Próżniowe aparaty wspomagające erekcję

Próżniowe aparaty wspomagające erekcję (vacuum erection device, VED) wywołują pasywny napływ krwi do ciał jamistych prącia w połączeniu z pierścieniem zaciskającym umieszczanym u podstawy penisa, który zapewnia zatrzymanie krwi wewnątrz ciał jamistych. A zatem erekcje uzyskane dzięki zastosowaniu VED nie są erekcjami prawidłowymi, gdyż erekcja nie powstaje w sposób fizjologiczny. Skuteczność, w odniesieniu do erekcji umożliwiających odbycie stosunku, sięga 90% bez względu na przyczynę ED, a wskaźnik satysfakcji waha się od 27% do 90% (Levine and Dimitriou, 2001). Mężczyźni posiadający motywującą, zainteresowaną i rozumiejącą partnerkę zgłaszają najwyższy stopień satysfakcji. Długookresowe użycie VED spada do 50-64% po dwóch latach (Cookson and Nadig, 1993). Większość mężczyzn, który rezygnują z VED czyni to w pierwszych trzech miesiącach korzystania z urządzenia.

Najczęstsze objawy niepożądane obejmują ból, niezdolność do wytrysku, wybroczyny, siniaki i drętwienie, które pojawiają się u < 30% pacjentów (Lewis and Witherington, 1997). Można uniknąć poważnych działań niepożądanych (martwica skóry) usuwając pierścień zaciskający w ciągu 30 min. Urządzenia VED są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. VED może być leczeniem z wyboru u dobrze poinstruowanych starszych pacjentów, rzadko podejmujących aktywność seksualną i cierpiących z powodu różnych chorób współistniejących, z powodu których leczenie ED musi być nieinwazyjne i niefarmakologiczne (Levine and Dimitriou, 2001).

Terapia falą uderzeniową (shockwave therapy)

W ostatnim czasie zaproponowano nową formę leczenia ED wykorzystującą fale uderzeniowe o niskim natężeniu (Vardi et al., 2010). W pierwszym randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z grupą kontrolną poddaną terapii pozorowanej (sham-controlled) wykazano, że terapia falami uderzeniowymi o niskim natężeniu miała pozytywny krótkotrwały efekt kliniczny i fizjologiczny na erekcję u mężczyzn, u których leczenie inhibitorami PDE5 było skuteczne (Vardi et al., 2012). Ponadto istnieją wstępne dane pokazujące poprawę hemodynamiki w zakresie hemodynamiki prącia i funkcji endotelium, jak również poprawy wyniku testu IIEF-EF u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami erekcji, którzy słabo reagują na leczenie inhibitorami PED5 (Gruenwald et al., 2012). Badania wykonalności i tolerancji tej metody w połączeniu z jego potencjalnym rehabilitacyjnym działaniem, sprawiają, że jest ona atrakcyjną nową opcją terapeutyczną u mężczyzn z ED. Jakkolwiek obecna wiedza jest ograniczona i nie można stworzyć wytycznych. Dane dotyczące mechanizmu działania tej procedury są nadal niewystarczające. W badaniach eksperymentalnych u szczurów z cukrzycą, fale uderzeniowe o niskim natężeniu zmniejszyły zaburzenia erekcji związane z cukrzycą, poprzez aktywację regeneracji neuronów nNOS-pozytywnych, endotelium i mięśni gładkich penisa. Te korzystne efekty pojawiają się za pośrednictwem endogennych mezenchymalnych komórek macierzystych (mesechymal stem cells, MSCs) (Qiu et al., 2013).

Leczenie drugiego rzutu

Pacjentom opornym na leczenie preparatami doustnymi można zaoferować iniekcje do ciał jamistych. Wskaźnik sukcesu tej metody jest wysoki (85%) (Coombs et al., 2012; Shabsigh et al., 2000a). Iniekcje leków naczynioaktywnych do ciał jamistych były pierwszym leczeniem ED, a wprowadzono je do terapii ponad 20 lat temu (Leungwattanakij et al., 2001).

Iniekcje do ciał jamistych

Alprostadil

Alprostadil (CaverjectTM, Edex/ViridalTM) był pierwszym i jedynym lekiem zarejestrowanym do iniekcji do ciał jamistych w leczeniu ED (Leungwattanakij et al., 2001). Alprostadil stosowany do ciał jamistych jest najbardziej skuteczny w dawce 5-40 μg, chociaż dawka 40 μg nie jest zarejestrowana w żadnym z państw europejskich. Erekcja pojawia się po 5-15 minutach, a czas jej trwania zależy od wielkości dawki. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent musi przejść szkolenie trwające 1 lub 2 spotkania. W przypadku ograniczonej sprawności manualnej, iniekcje mogą być wykonywane przez partnerkę, która również musi przejść program szkoleniowy. Użycie automatycznego pena z ukrytą igłą pomaga pozbyć się obawy związanej z ukłuciem penisa i upraszcza zabieg.

Skuteczność iniekcji alprostadilu przekracza 70% zarówno w ogólnej populacji pacjentów z ED, jak i w podgrupach (np. pacjentów z cukrzycą lub chorobą sercowo naczyniową). Technika ta umożliwia 94% pacjentom podjęcie udanej aktywności seksualnej ze wskaźnikiem satysfakcji na poziomie 87-93,5% u pacjentów i 86-90,3% u ich partnerek (Heaton et al., 2001; Linet and Ogrinc, 1996;Porst, 1996).

Powikłania po alprostadilu obejmują ból prącia (50% pacjentów zgłaszało dolegliwości bólowe, ale dolegliwości bólowe występowały po 11% ogólnej liczby iniekcji), wydłużone erekcje (5%), priapizm (1%) i zwłóknienie (2%) (Lakin et al., 1990). W czasie trwania terapii dolegliwości bólowe ustępują. Można je złagodzić przez dodanie wodorowęglanu sodu, lub poprzez miejscowe znieczulenie (Kattan, 1995; Moriel and Rajfer, 1993). Zwłóknienie ciał jamistych w wyniku małych krwiaków zwykle ustępuje po kilku miesiącach, po czasowym zaprzestaniu programu iniekcji. Włóknienie błony białawej może wskazywać na wczesny początek choroby Peyroniego i stanowić wskazanie do zaprzestania iniekcji. Ogólnoustrojowe działania niepożądane są rzadkie. Do najczęstszych należy niewielkiego stopnia hipotensja, szczególnie po wyższych dawkach. Przeciwwskazania obejmują nadwrażliwość na alprostadil w wywiadzie, wystąpienie czynników ryzyka priapizmu oraz zaburzeniami krzepnięcia.

Pomimo korzystnych doniesień farmakoterapia iniekcjami do ciał jamistych związana jest z dużym odsetkiem zaprzestania leczenia i ograniczoną współpracą pacjentów. Wskaźnik drop-out mieści się w granicach 41-68% (Flynn and Williams, 1996; Gupta et al., 1997; Sundaram et al., 1997), przy czym najwięcej z nich nastąpiło w ciągu 2-3 miesięcy. W badaniu porównawczym monoterapia alprostadilem miała najniższy wskaźnik przerwania kuracji (27,5%) w porównaniu do ogólnej liczby terapii łączonych (37,6%) przy wskaźniku rotacji (attrition rate) na poziomie 10% rocznie po kilku pierwszych miesiącach terapii. Pacjenci rezygnowali z terapii z następujących powodów: chęć rozpoczęcia trwałej terapii (26%), brak odpowiedniego partnera (26%), słaba odpowiedź na leczenie (23%) – szczególnie wśród wczesnych przerwań terapii, strach przed igłami (23%), obawa przed komplikacjami (22%), brak spontaniczności (21%). Właściwe poradnictwo w czasie fazy szkolenia jak i ścisła kontrola leczenia są ważne w przypadkach wycofywania się pacjentów z programu leczenia za pomocą iniekcji do ciał jamistych (Vardi et al., 2000).

Dzisiaj, farmakoterapia za pomocą iniekcji do ciał jamistych uważana jest za terapię drugiego rzutu. Wskaźnik sukcesu tej metody wynosi 85%. Można ją zaoferować pacjentom opornym na leczenie terapią doustną. Większość pacjentów długotrwale stosujących iniekcje może przejść na sildenafil niezależnie od podłoża patofizjologicznego tej choroby (Hatzichristou et al., 2000; Montorsi et al., 2003; Raina et al., 2004). Jakkolwiek, prawie jedna trzecia pacjentów długotrwale stosujących iniekcje do ciał jamistych, którzy następnie również byli skutecznie leczeni sildenafilem woleli kontynuować terapię iniekcjami (Buvat et al., 2002; Hatzichristou et al., 2000).

Terapia łączona

Terapia łączona umożliwia pacjentowi czerpanie korzyści z różnych sposobów działania leków, jak również minimalizować efekty uboczne poprzez zażywanie niższych dawek każdego z leków.

• Papaweryna (20-80 mg) była pierwszym doustnym lekiem użytym do iniekcji do ciał jamistych. Dzisiaj jest najczęściej używana w terapii łączonej z powodu wysokiego odsetka efektów ubocznych w monoterapii.
• Fentolamina jest stosowana w terapii łączonej dla zwiększenia efektywności. W monoterapii jest zbyt słaba w wywoływaniu erekcji.
• Nieliczne doniesienia w literaturze przedstawiają użycie innych leków takich jak wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide, VIP); donory NO (linsidomine); forskolin; aktywatory kanału potasowego (potassium channel openers); moxisylyte czy peptydu pochodnego genu kalcytoninowego (calcitonin generelated peptide, CGRP) w połączeniu z głównymi lekami (Buvat et al., 1998; Mulhall et al., 1997). Większość kombinacji nie jest wystandaryzowana, a niektóre leki nie są dostępne na całym świecie.
• Papaweryna (7,5-45 mg) plus fentolamina (0,25-1,5 mg) i papaweryna (8-16 mg) plus fentolamina (0,2-0,4 mg) plus alprostadil (10-20 μg) są szeroko stosowane i poprawiają skuteczność leczenia, chociaż nigdy nie były zarejestrowane w leczeniu ED (Bechara et al., 1997; Bennett et al., 1991; McMahon, 1991). Połączenie terapii trzema lekami (papaweryna, fentolamina i alprostadil) wykazuje najwyższą skuteczność sięgającą 92%; taka kombinacja ma podobne działania uboczne jak monoterapia alprostadilem, ale charakteryzuje się rzadszym występowaniem dolegliwości bólowych prącia z powodu niższej dawki alprostadilu. Zwłóknienie występuje częściej (5-10%) w przypadku stosowania papaweryny (zależnie od dawki całkowitej). Dodatkowo występowały przypadki łagodnego uszkodzenia wątroby przy terapii papaweryną (Levine et al., 1989).

Pomimo wysokiego wskaźnika skuteczności, 5-10% pacjentów jest opornych na łączone iniekcje do ciał jamistych prącia. Połączenie sildenafilu z iniekcjami trzech substancji aktywnych zmniejsza aż o 31% grupę pacjentów opornych na terapię jedynie trzylekowymi iniekcjami (McMahon et al., 1999). Terapia łączona wiąże się z występowaniem działań niepożądanych u 33% pacjentów, włączając zawroty głowy u 20% pacjentów. Ten sposób leczenia można rozważać u starannie wybranych pacjentów przed zabiegiem wszczepienia implantu penisa.

Alprostadil stosowany docewkowo

Specjalna formuła alprostadilu (125-1000 μg) w postaci kapsułki (pellet) (MUSE TM) została zarejestrowana do leczenia ED (Padma-Nathan et al., 1997). Interakcja naczyniowa pomiędzy cewką moczową, a ciałami jamistymi prącia, umożliwia transport leku pomiędzy tymi strukturami (Padma-Nathan et al., 1997). Erekcje umożliwiające odbycie stosunku płciowego występują u 30-65,9% pacjentów. W praktyce klinicznej stosowano tylko wyższe dawki (500 i 1000 μg) z trudnym do przewidzenia efektem terapeutycznym (Fulgham et al., 1998; Mulhall et al., 2001; Padma-Nathan et al., 1997). Zastosowanie pierścienia zaciskającego u podstawy penisa (ACTIS TM) zwiększa skuteczność tej metody (Costa and Potempa, 2012; Mulhall et al., 2001).

Do najczęstszych działań niepożądanych należą dolegliwości bólowe (29-41%) i zawroty głowy z możliwymi incydentami hipotensji (1,9-14%). Zwłóknienie penisa i priapizm są rzadkie (<1%). Działania niepożądane takie jak krwawienie z cewki (5%) i zakażenia układu moczowego (0,2%) wynikają ze sposobu podania leku. Wskaźniki skuteczności są znacznie niższe niż w przypadku farmakoterapii w postaci iniekcji do ciał jamistych (Shabsigh et al., 2000b). Farmakoterapia docewkowa jest leczeniem drugiego rzutu i stwarza alternatywę dla iniekcji do ciał jamistych u pacjentów, którzy preferują mniej inwazyjne, aczkolwiek również mniej skuteczne, leczenie.

Terapia trzeciego rzutu – protezy penisa

Leczenie chirurgiczne za pomocą implantów penisa można rozważyć u pacjentów, którzy są oporni na farmakoterapię lub preferują trwałe rozwiązanie swoich problemów. Dwie obecnie dostępne klasy implantów penisa obejmują implanty hydrauliczne (inflatable) – dwu- i trzyczęściowe oraz półsztywne (malleable) (Martinez-Salamanca et al., 2011; Montague, 2011; Montague and Angermeier, 2001; Mulcahy et al., 2004).

Większość pacjentów wybiera trzyczęściowe protezy hydrauliczne z powodu bardziej „naturalnych” erekcji. To urządzenie posiada osobny zbiorniczek umieszczony w jamie brzusznej. Trzyczęściowe urządzenie zapewnia najlepszą sztywność i najlepszą wiotkość ponieważ cylindry implantu wypełniają dokładnie ciała jamiste. Jakkolwiek dwuczęściowe implanty są możliwą alternatywą dla pacjentów, to jednak obciążone są wysokim ryzykiem powikłań z powodu rozmieszczenia zbiorników. Protezy półsztywne dają efekt twardego penisa, który może być manualnie ułożony w pozycji erekcji lub zwisu (Martinez-Salamanca et al., 2011; Montague, 2011; Montague and Angermeier, 2001; Mulcahy et al., 2004).

Wszczepienie protez penisa wykonuje się z dwóch głównych dostępów: prąciowo-mosznowego (peno-scrotal) i podłonowego (infrapubic) (Martinez-Salamanca et al., 2011; Montague, 2011; Montague and Angermeier, 2001; Mulcahy et al., 2004). Dostęp prąciowo-mosznowy zapewnia doskonałą widoczność operowanych struktur. W razie potrzeby pozwala uwidocznić bliższe części odnóg prącia (crural exposure). Ponadto pozwala uniknąć uszkodzenia nerwu grzbietowego i ułatwia bezpośrednią wizualizację umieszczenia pompki. Korzystając z tego dostępu zbiorniczek jest umieszczany na ślepo w przestrzeni załonowej, co może być problematyczne u pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie miednicy (głównie radykalna cystektomia). Przewagą dostępu podłonowego jest stałą kontrola wzrokowa podczas implantacji zbiorniczka, aczkolwiek umieszczenie pompki może już być wyzwaniem, gdyż nieco wzrasta ryzyko uszkodzenia nerwu grzbietowego. Rewizja chirurgiczna wiąże się z gorszymi wynikami i może być trudniejsza.

Skuteczność i wskaźnik satysfakcji

Wszczepienie implantów jest leczeniem osiągającym najwyższe wskaźniki satysfakcji (92-100% u pacjentów i 91-95% u partnerek) spośród wszystkich opcji terapeutycznych leczenia ED (Bernal and Henry, 2012; Carson et al., 2000; Holloway and Farah, 1997; Lux et al., 2007; Montorsi et al., 2000; Mulhall et al., 2003; Natali et al., 2008; Tefilli et al., 1998). Mulhall et al. wykonywali testy IIEF i EDITS (Erectile Dysfunction Index for Treatment Satisfaction) co trzy miesiące po implantacji hydraulicznych protez penisa. Odnotowano wzrastającą poprawę punktacji IIEF i EDITS. Punktacja ustabilizowała się 9-12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym. Wszystkie zmienne włączając erekcję, ejakulację, orgazm i ogólną satysfakcję seksualną poprawiły się powyżej wartości początkowych po roku od zabiegu. Jakkolwiek po trzech miesiącach wyniki były mniej satysfakcjonujące wskazując na znaczenie doradztwa i motywowania pacjenta w okresie pooperacyjnym, aby uzyskać ostateczną satysfakcję i pozytywne rezultaty po 9-12 miesiącach (Mulhall et al., 2003). Długoterminowe wieloośrodkowe badanie trzyczęściowej protezy hydraulicznej AMS 700CX (mediana okresu follow-up 48 miesięcy) wykazało, że 79% pacjentów używa swojego urządzenia przynajmniej dwa razy w miesiącu, a 88% poleciłoby protezę przyjacielowi lub innemu członkowi rodziny (Carson et al., 2000). Inne wieloośrodkowe badanie z okresem follow-up trwającym 59 miesięcy wykazało, że po pięciu latach od zabiegu 92,5% pacjentów korzystało z protezy średnio 1,7 razy tygodniowo z doskonałym lub dobrym wynikiem zgłoszonym przez pacjenta lub jego partnerkę (Montorsi et al., 2000).

Coraz częściej, występowanie nietrzymania moczu i zaburzeń funkcji seksualnych (przede wszystkim zaburzenia erekcji i orgazmu) u pacjentów z dobrym rokowaniem po radykalnej prostatektomii z powodu raka prostaty skłaniają lekarzy do poszukiwania globalnych rozwiązań obu tych patologii. W oparciu o prawidłową kliniczną i diagnostyczną ocenę nasilenia działań niepożądanych z uwzględnieniem preferencji pacjenta, chorym można zaoferować połączone leczenie chirurgiczne ED i nietrzymania moczu (sztuczny zwieracz cewki moczowej lub taśma opuszkowo-cewkowa (male sling) razem z wszczepieniem protezy penisa. Taka terapia jest skuteczna i trwała oraz posiada ugruntowaną pozycję wśród zabiegów (Lee et al., 2011).

Powikłania po zabiegu wszczepienia protezy penisa

Uszkodzenie mechaniczne urządzenia i infekcje to dwa główne powikłania występujące po zabiegu wszczepienia protezy penisa. Producent wprowadził kilka modyfikacji w najczęściej wykorzystywanej protezie (AMS 700CX/CXRTM and Coloplast Alpha ITM), które zaowocowały obniżeniem częstości występowania usterek mechanicznych do poziomu poniżej 5% w okresie pięciu lat (Carson et al., 2000; Wilson et al., 1999). Dokładna technika zabiegu chirurgicznego w połączeniu z odpowiednią profilaktyką antybiotykową przeciwko bakteriom Gram dodatnim i Gram ujemnym zmniejszyła odsetek zakażeń do 2-3% u pacjentów z grupy niskiego ryzyka poddanych pierwotnej implantacji protezy penisa. Odsetek zakażeń może być jeszcze bardziej zredukowany do 1-2% poprzez zastosowanie protez pokrytych osłoną impregnowaną warstwą antybiotyku (AMS Inhibizone TM) lub pokrytych warstwą hydrofilową (Coloplast itanTM) (Carson, III, 2004; Carson, III et al., 2011; Serefoglu et al., 2012; Wolter and Hellstrom, 2004).

Populacje pacjentów o zwiększonym ryzyku występowania powikłań obejmują pacjentów poddawanych kolejnemu zabiegowi chirurgicznemu (revision surgery), pacjentów z zaburzeniami odporności (immunosupresja, cukrzyca, urazy rdzenia kręgowego) oraz u pacjentów ze zwłóknieniem ciał jamistych prącia. Chociaż cukrzyca jest postrzegana jako jeden z głównych czynników ryzyka infekcji, fakt ten nie jest potwierdzony badaniami dostępnymi obecnie. Zakażenia i nadżerki występują znacząco częściej u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego (9%) (Martinez-Salamanca et al., 2011; Montague, 2011; Montague and Angermeier, 2001; Mulcahy et al., 2004). Zakażenie wymaga usunięcia protezy i antybiotykoterapii. Alternatywnie, opisano usunięcie zakażonego urządzenia z natychmiastowym zastąpieniem go nową protezą w protokole wykorzystującym okres washout. Metoda ta była skuteczna u ponad 80% pacjentów (Henry et al., 2012; Mulcahy, 2000). Większość rewizji chirurgicznych spowodowana jest mechanicznymi uszkodzeniami protezy połączonymi z erozją lub zakażeniem. Ogólnie rzecz biorąc, 93% przypadków są z powodzeniem leczone podczas ponownego zabiegu chirurgicznego, który zapewnia prawidłowe funkcjonowanie protezy prącia.

Implanty penisa są atrakcyjnym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy są oporni na leczenie bardziej konserwatywne. Obecnie dostępne są wystarczające dane, aby zalecać takie postępowanie pacjentom opornym na mniej inwazyjne leczenie z powodu jego wysokiej skuteczności, bezpieczeństwa i poziomu satysfakcji.