Nadciśnienie tętnicze

Obserwacje pochodzące z lat 50. i 60. XX wieku wskazują na związek pomiędzy zaburzeniami sfery seksualnej i nadciśnieniem tętniczym. Zaburzenia erekcji prącia częściej występują u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wpływając negatywnie na ich jakość życia, niż u osób z prawidłowym ciśnieniem. Według badania MMAS (ang. Masachusets Male Aging Study), jest to jeden z czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, który wiąże się z rozwojem zaburzeń erekcji. Także utrwalone przekonanie wskazuje na związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i leczeniem hipotensyjnym, a upośledzeniem sfery seksualnej. Jakkolwiek wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych i klinicznych nie dostarczają jednoznacznych dowodów na istnienie tego związku. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia wobec danych wskazujących, że nadciśnienie tętnicze stanowi jedno z najczęstszych schorzeń dotykających populację Polski. Wg badania WOBASZ, które objęło 6392 mężczyzn, 42,1% dorosłej populacji (20-74 lata) choruje na nadciśnienie tętnicze.

Obserwacje pochodzące z lat 50. i 60. XX wieku wskazują na związek pomiędzy zaburzeniami sfery seksualnej i nadciśnieniem tętniczym. Zaburzenia erekcji prącia częściej występują u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wpływając negatywnie na ich jakość życia, niż u osób z prawidłowym ciśnieniem. Według badania MMAS (Masachusets Male Aging Study), jest to jeden z czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, który wiąże się z rozwojem zaburzeń erekcji. Także utrwalone przekonanie wskazuje na związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i leczeniem hipotensyjnym, a upośledzeniem sfery seksualnej. Jakkolwiek wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych i klinicznych nie dostarczają jednoznacznych dowodów na istnienie tego związku. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia wobec danych wskazujących, że nadciśnienie tętnicze stanowi jedno z najczęstszych schorzeń dotykających populację Polski. Wg badania WOBASZ, które objęło 6392 mężczyzn, 42,1% dorosłej populacji (20-74 lata) choruje na nadciśnienie tętnicze.

Nadciśnienie tętnicze powoduje zmiany struktury naczyń krwionośnych prącia (przebudowa chroniąca przed urazem ciśnieniowym) i tym samym zmniejsza tętniczy napływ krwi oraz wywołuje zmiany funkcjonalne, takie jak dysfunkcja śródbłonka, wzmożona aktywność układu współczulnego i aktywacja układu renina – angiotensyna – aldosteron (ang. Renin Angiotensin Aldosterone; RAA).

Jednym z najistotniejszych elementów w nowoczesnym i skutecznym leczeniu hipotensyjnym jest indywidualne dostosowanie rodzaju i dawki leku, którego podstawową cechą, poza skutecznością, powinna być dobra tolerancja przez chorego. Zatem leki powinny być obojętne metabolicznie i nie wpływać niekorzystnie na gospodarkę lipidową i węglowodanową. Powinny także wpływać na powikłania narządowe, w tym na cofanie się przerostu mięśnia sercowego oraz działać korzystnie na podatność ściany dużych naczyń i wpływać na przebudowę małych tętniczek warunkujących opór obwodowy.

Istotnymi elementami terapii jest hamowanie porannego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi oraz wpływ na jego zmienność, która jest istotnie związana z rozwojem powikłań narządowych. Jednakże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, osiągane dzięki zastosowanej terapii, nie powinno upośledzać przepływu krwi przez tkanki i narządy.

Dane z badań dowodzą, że zastosowanie nowoczesnych leków hipotensyjnych może przywrócić sprawność erekcji u tych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy wcześniej przyjmowali leki starszej generacji

Dotychczasowe obserwacje kliniczne wykazały, że zaburzenia funkcji seksualnych najrzadziej pojawiają się w trakcie terapii antagonistami receptora angiotensyny II – sartanami (ang. Angiotensin Receptor Blocker; ARB). Takie działanie udowodniono dla losartanu i walsartanu. Korzystnie na jakość życia i ocenianą w nim sferę seksualną, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, działają także inhibitory konwertazy angiotensyny (ang. Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor; ACEI) takie jak: chinapryl, enalapryl, fosinopryl, kaptopryl, lisinopryl, peryndopryl, trandolapryl, quinapryl, zofenopryl.

Obydwie grupy leków zgodnie z „Zasadami postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2015 rok” – Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, rok 2015, tom 1, nr 1, należą do leków I rzutu rekomendowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych dotkniętych zaburzeniami erekcji.

Stosowanie leków blokujących receptory β-adrenergiczne (β-blokerów) związane jest z istotnie większą częstością występowania zaburzeń sfery seksualnej, jednakże związek ten nie jest silnie wyrażony. β-blokery lipofilne przechodząc przez barierę krew – mózg wykazują działanie depresjogenne, co może być przyczyną obniżenia libido i generowania zaburzeń erekcji o typie ośrodkowym. β-blokery mogą powodować także spadek stężenie testosteronu, a poprzez to przyczyniać się do powstania zaburzeń erekcji prącia. Ale leki te mogą także działać negatywnie z powodu „złej sławy” i często bezpodstawnych informacji pokutujących wśród lekarzy i ich pacjentów na temat istotnych działań niepożądanych tej grupy leków (efekt psychologiczny). Spośród wszystkich leków tej grupy odmienne działanie przejawia Nebivolol (nazwa handlowa: Ebivol, Nebicard, Nebilenin, Nebilet, Nebinad, Nebispes, Nebitrix, Nebivas, NebivololLek, Nebivor, Nedal), który charakteryzuje się długotrwałym efektem hipotensyjnym, neutralnością metaboliczną i działaniem naczynio-rozszerzającym (wazolylatacyjnym). Zgodnie z badaniem MR NOED lek ten poprawia funkcje seksualne. Wynika to z faktu korzystnego wpływu na śródbłonek naczyniowy, co przejawia się większą produkcją zaangażowanego w mechanizm erekcji prącia tlenku azotu. Wszystko to sprawia, że lek ten może być postrzegany jako „lek podobny” do inhibitorów PDE-5 (sildenafil, wardenafil, tadalafil, awanafil). Jako β-bloker w najmniejszym stopniu negatywnie wpływający na erekcje prącia, Nebivolol w ostatnich zasadach postępowania w nadciśnieniu tętniczym rekomendowany jest jako lek II rzutu u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami erekcji prącia.

Dihydropirydynowi antagoniści wapnia (CA-dhp) nowszych generacji (amlodypina, felodypina, isradypina, lacydypina, lerkanidypina) korzystnie wpływają na jakość życia chorych, w tym na sferę seksualną i są lekami rekomendowanymi jako leki II rzutu u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami erekcji prącia.

Zgodnie z „Zasadami postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2015 rok” – Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego inhibitory enzymu konwertującego (ACEI) i sartany (ARB) należą do leków I rzutu, a Nebivolol (β-bloker) i dihydripirydynowi antagoniści wapnia (CA-dhp) są lekami II rzutu u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami erekcji

Stosowanie diuretyków w leczeniu nadciśnienia tętniczego (chlorthalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, furosemid, torasemid) wiąże się z rozwojem zaburzeń erekcji. Jednak ten niekorzystny efekt jest przejściowy, a zaprzestanie podawania leku moczopędnego przywraca funkcje seksualne do stopnia obserwowanego przed włączeniem diuretyku do terapii nadciśnienia tętniczego.

Szczególną grupą leków moczopędnych są antagoniści aldosteronu. Klasyczny lek z tej grupy spironolakton jest nieselektywnym antagonistą receptorów dla hormonów steroidowych – androgenów gonadowych (testosteron), nadnerczowych (DHEA) i mineralokortykosteroidów (aldosteron), a blokując enzymy w szlaku sterydogenezy nadnerczowej i gonadowej (17,20 desmolazy i 17α – ketoreduktazy – dodatkowo zmniejsza syntezę testosteronu i DHEA. Poza tym wpływa na receptory androgenowe i progesteronowe, wzmacniając działanie specyficznego enzymu aromatazy, sprzyjającego dodatkowej produkcji estrogenów obwodowych. Wszystko to skutkuje obniżeniem libido i wywołuje zaburzenia erekcji. Jednym z jego objawów ubocznych jest ginekomastia (powiększenie piersi u mężczyzn). Aktualnie leczenie chorych, wymagających stosowania tego leku, modyfikuje się wykorzystując w tym celu pozbawionego działań niepożądanych selektywnego antagonistę aldosteronu eplerenon (nazwa handlowa: Eleveon, Eplenocard, Espiro, Inspra, Nonpres).

Zgodnie z „Zasadami postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 r., leki z grupy α-adrenolityków należą do grupy leków pomocnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jednakże ze względu na ich skuteczność w redukcji ciśnienia tętniczego krwi, korzystne działania metaboliczne i wskazania urologiczne (łagodny rozrost gruczołu krokowego) są stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego u mężczyzn.

Farmakoterapia oparta o wykorzystanie tych leków u pacjenta z zaburzeniami erekcji prącia, który wymaga terapii lekami z grupy inhibitorów PDE5 – sildenafilem, wardenafilem, tadalafilem i avanafilem, powinna być prowadzona z zachowaniem szczególnej ostrożności. Przyjmowanie sildenafilu w dawce od 50 mg z alfa adrenolitykiem jest dopuszczalne w wybranych sytuacjach, jeśli pomiędzy przyjęciem obu leków mijają minimum 4 godziny. Przyjmowanie wardenafilu z alfa adrenolitykami, wg zaleceń amerykańskich, jest przeciwwskazane. Leczenie stabilnych chorych przyjmujących lek blokujący receptory α-adrenergiczne, należy rozpoczynać od najmniejszej dawki awanafilu wynoszącej 50 mg. W przypadku tadalafilu – także nie stosujemy alfa adrenolityków z wyłączeniem tamsulosyny.

Łączenie leków alfa-adrenolitycznych (doksazosyna, tamsulosyna, terazosyna) i inhibitorów 5-fosfodiesterazy (sildenafil, wardenafil i tadalafil, awanafil) wymaga znajomości zasad łączenia niektórych preparatów i zachowania szczególnej ostrożności

Uwzględniająca wpływ leków hipotensyjnych na zaburzenia erekcji prącia optymalizacja farmakoterapii, wpływa zapewne na zmniejszenie odsetka chorych, u których po włączeniu leczenia nadciśnienia tętniczego pojawią się zaburzenia erekcji. Działanie to powinno zostać przeprowadzone jeszcze przed włączeniem do terapii inhibitorów PDE-5 (awanafil, sildenafil, tadalafil, wardenafil). Inhibitory PDE5 powodują ustąpienie zaburzeń erekcji u wysokiego odsetka chorych na nadciśnienie tętnicze. Spośród inhibitorów fosfodiesterazy-5, w leczeniu zaburzeń erekcji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, stosowane są: awanafil (nazwa handlowa: Spedra), sildenafil (nazwa handlowa: Ecriten, Falsigra, Lekap, Maxigra, Sildenafil Actavis, Sildenafil Apotex, Sildenafil Medana, Sildenafil Ranbaxy, Sildenafil ratiopharm, Sildenafil Sandoz, Sildenafil SynPhar, Sildenafil Teva, Silfedrem, Viagra, Vigrande, Vizarsin), tadalafil (nazwa handlowa: Cialis) i wardenafil (nazwa handlowa: Levitra).

Zgodnie z ustaleniami Third Princeton Consensus Conference, chorych z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, charakteryzuje niskie ryzyko wystąpienia incydentów sercowych i mogą bez obaw odbywać stosunki seksualne. Natomiast u osób cechujących się bardzo wysokim ryzykiem, zagrożenie wystąpienia incydentu sercowego, zarówno podczas stosunku seksualnego, jak i do dwóch godzin po nim, ryzyko wystąpienia powikłań jest aż 10 razy wyższe.

Do grupy wysokiego ryzyka zalicza się osoby z nie leczonym, źle kontrolowanym, przyspieszonym i złośliwym nadciśnieniem tętniczym. Chorzy ci powinni się powstrzymać od aktywności seksualnej, aż do normalizacji wartości ciśnienia tętniczego krwi i całkowitego ustabilizowania stanu klinicznego. Pomimo badań klinicznych dowodzących bezpieczeństwa łączenia inhibitorów PDE5 z lekami hipotensyjnymi, ich zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym może wiązać się z obniżeniem ciśnienia tętniczego. Mimo że redukcja ciśnienia jest zazwyczaj nieznaczna, bardziej podatni pacjenci (osoby starsze lub chorzy z niedoborem sodu) mogą wykazywać objawowe niedociśnienie. W związku z tym zastosowanie inhibitorów PDE5 u chorych z nadciśnieniem tętniczym poprzedzone musi być kwalifikacją lekarską z oceną przeciwwskazań do ich stosowania i szacowaniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Negatywny wpływ leczenia hipotensyjnego na proces erekcji może zostać zrównoważony przez realizację zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia.

Istotnym elementem negatywnie wpływającym na sferę seksualną jest narastające wraz z wiekiem obniżenie stężenia testosteronu, które może być bardziej wyrażone u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Dlatego w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u chorych z zaburzeniami erekcji wykorzystuje się przede wszystkim leki takie jak walsartan, który u chorych na nadciśnienie tętnicze nie wywołuje zmian stężenia testosteronu w osoczu.

Zalecenia Piątej Wspólnej Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw ds. prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej, wskazują na konieczność podjęcia zmiany stylu życia u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze (RR>140/90), a także u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (130-139/85-89). Zaplanowane i kontrolowane przez specjalistów działania prowadzące do redukcji masy ciała, intensyfikacji aktywności ruchowej, realizacji zaleceń dietetycznych i zaprzestania palenia tytoniu, istotnie obniżają wartości ciśnienia tętniczego krwi u osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym i prawdopodobnie mogą zapobiegać rozwojowi choroby u osób obciążonych rodzinnie.

Interesujący wydaje sie też problem związany ze zmianą ciśnienia tętniczego krwi po przyjęciu inhibitorów PDE5, który jest często demonizowany przez pacjentów i potęguje strach przez przyjęciem leków z tej grupy. Przeprowadzona przez Klonera R.A. (Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesteraze-5 inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Circulation 2004; 110: 3149-3155) analiza wpływu preparatów z grupy inhibitorów PDE5 na ciśnienie tętnicze krwi wykazała, że sildenafil podany w dawce 100-200 mg osobom z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi obniżył skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi odpowiednio o 10 mm/7 mmHg. Efekt najmocniej wyrażony 3 godziny po podaniu leku. Powrót ciśnienia do wartości wyjściowych następuje po 6 godzinach. Lek nie powodował odruchowego przyspieszenia częstości akcji serca. W przypadku wardenafilu w dawce 20 mg redukcja skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego wyniosła odpowiednio 7 mm/8 mmHg. Najsilniej działał pomiędzy 1. a 4. godziną od przyjęcia. Lek wywołał przyspieszenie częstości akcji serca średnio o 4 uderzenia/minutę. Tadalafil 10/20 mg obniżył ciśnienie skurczowe i rozkurczowe odpowiednio o 0,2 mm/4,6 mmHg.

Dotychczasowe badania wskazują, że podawanie PDE5 chorym leczonym farmakologicznie z powodu nadciśnienia tętniczego towarzyszy jedynie niewielkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Szczególnego podkreślenia wymaga konieczność przeprowadzenia u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze lub inne choroby układu sercowo-naczyniowego dokładnej oceny stanu kardiologicznego przed i w toku leczenia awanafilem, sildenafilem, tadalafilem i wardenafilem.

Prawidłowo przeprowadzony pomiar ciśnienia tętniczego warunkuje poprawność rozpoznania nadciśnienia tętniczego i innych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego

Dokonując pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, należy zwrócić szczególną uwagę aby:

• powstrzymać się od picia kawy i palenia tytoniu, co najmniej 30 minut przed pomiarem;
• przez rozpoczęciem pomiarów odpocząć kilka minut w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, w pomieszczeniu w którym nie będzie bodźców mogących wpłynąć na stan emocjonalny;
• przeprowadzić co najmniej dwa pomiary w odstępie 1–2 min, a jeżeli zmierzone wartości znacznie się różnią, wykonać dodatkowe pomiary ciśnienia tętniczego krwi;
• zazwyczaj posługiwać się standardowym mankietem (szerokość 12–13 cm i długość 35 cm) w przypadku ramienia o większym lub mniejszym obwodzie należy używać dostosowanego mankietu.
• kończyna górna, na której mierzone jest ciśnienie, powinna być obnażona z uciskającej odzieży, luźno wsparta ze zgięciem łokciowym na poziomie 4. międzyżebrza;
• mankiet powinien być umieszczony tak, aby jego dolna krawędź znajdowała się 2 cm ponad zgięciem łokciowym
• mankiet powinien znajdować się na wysokości serca niezależnie od pozycji ciała pacjenta.
• stetoskop powinien znajdować się w górnej części dołu łokciowego;
• mankiet należy pompować 30 mm Hg powyżej słyszalnych tonów;
• powietrze z mankietu należy wypuszczać z prędkością 2 mm Hg/s;
• pierwszy raz ciśnienie tętnicze krwi należy zmierzyć na obu kończynach górnych, a kolejne pomiary należy wykonywać na ramieniu o wyższym ciśnieniu tętniczym krwi;
• do pomiarów należy używać sfigmomanometru rtęciowego lub systematycznie kalibrowanego manometru aneroidowego. Dopuszczalne jest także korzystanie z posiadających stosowne atesty automatycznych i półautomatycznych aparatów (lista aparatów dostępna na stronie http://www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt lub poniżej) do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi z mankietem zakładanym na ramię

Kliknij tutaj, aby pobrać na swój komputer Tabelę pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna

Zadzwoń, by dowiedzieć się więcej o leczeniu nadciśnienia i zaburzeń erekcji we Wrocławiu, w Centrum Zdrowia Mężczyzny.